Απόφαση Εφετείου για νοσήλια

ΤΟ

ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΕΦΕΤΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΜΟΝΟΜΕΛΕΣ

ΤΜΗΜΑ B΄

Σ υ ν ε δ ρ ί α σ ε δημόσια στο ακροατήριό του στις 10 Ιουνίου 2019,με Δικαστή τη Στυλιανή Προδρόμου-Κουκουτζέλα, Εφέτη Διοικητικών Δικαστηρίων, και γραμματέα την Μαρία Παντέκη, δικαστική υπάλληλο,

γ ι α  να δικάσει την με αριθμό και ημερομηνία καταχώρησης ΕΦ864/14.11.2017 έφεση ,

τ ο υ νομικού προσώπου δημοσίου δικαίου με την επωνυμία «ΕΝΙΑΙΟΣ ΦΟΡΕΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ» (ΕΦΚΑ), ως καθολικού διαδόχου του ν.π.δ.δ. με την επωνυμία «Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών» (Ο.Α.Ε.Ε.) ,που εδρεύει στην Αθήνα (οδός Σατωβριάνδου αρ. 18), νομίμως εκπροσωπουμένου από το Διοικητή του, ο οποίος παραστάθηκε διά της πληρεξουσίας του δικηγόρου ΄

κ α τ ά του Α…………. Κωνσταντίνου του Κωσταντίνου, κατοίκου Σερρών, ο οποίος παραστάθηκε με δήλωση, σύμφωνα με το άρθρο 133 παρ.2 του Κ.Δ.Δ., της πληρεξουσίας Δικηγόρου
Με την έφεση επιδιώκεται η εξαφάνιση της 4944/2017 απόφασης του Μονομελούς Διοικητικού Πρωτοδικείου Θεσσαλονίκης.

Αφού μελέτησε τα σχετικά έγγραφα

σκέφθηκε κατά το Νόμο

1. Επειδή, με την κρινόμενη έφεση, για την άσκηση της οποίας δεν απαιτείται η καταβολή παραβόλου, ζητείται, παραδεκτώς, η εξαφάνιση της 4944/2017 απόφασης του Μονομελούς Διοικητικού Πρωτοδικείου Θεσσαλονίκης, με την οποία απορρίφθηκε προσφυγή του εκκαλούντος Φορέα (πρώην ΟΑΕΕ) κατά της 293/συν.59/19-8-2009 απόφασης της Τοπικής Διοικητικής Επιτροπής (Τ.Δ.Ε.) της Περιφερειακής Διεύθυνσης Β΄ Τομέα Θεσσαλονίκης, με την οποία έγινε εν μέρει δεκτή η 9371/2-6-2009 ένσταση του εφεσίβλητου κατά της με αρ. Β 7070/28-4-2009 απόφασης του Προϊσταμένου του ΟΑΕΕ της Περιφερειακής Διεύθυνσης Β΄ Τομέα Θεσσαλονίκης. Με την τελευταία αυτή απόφαση είχε απορριφθεί η με αρ. πρωτ. Β 7070/24-4-2009 αίτηση του εφεσίβλητου για την απόδοση της δαπάνης τοποθέτησης τριών stent, κατά τη διάρκεια επέμβασης- αγγειοπλαστικής στο LAD (τρία σημεία), που πραγματοποιήθηκε στη συμβεβλημένη, με τον εκκαλούντα Φορέα, ιδιωτική κλινική «Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο».

2. Επειδή, στο Σύνταγμα ορίζεται ότι «Ο σεβασμός και η προστασία της αξίας του ανθρώπου αποτελούν την πρωταρχική υποχρέωση της Πολιτείας» (άρθρο 2 παρ. 1) και «Καθένας έχει δικαίωμα να αναπτύσσει ελεύθερα την προσωπικότητά του και να συμμετέχει στην κοινωνική, οικονομική και πολιτική ζωή της Χώρας, εφόσον δεν προσβάλλει τα δικαιώματα των άλλων και δεν παραβιάζει το Σύνταγμα ή τα χρηστά ήθη» (άρθρο 5 παρ. 1). Με τις διατάξεις αυτές του Συντάγματος έχει κατοχυρωθεί το δικαίωμα των πολιτών στην προστασία της υγείας, ήδη δε μετά την αναθεώρηση του Συντάγματος (Ψήφισμα της 6ης Απριλίου 2001 της Ζ΄ Αναθεωρητικής Βουλής των Ελλήνων) προστέθηκε παράγραφος 5 στο ανωτέρω άρθρο 5 του Συντάγματος, σύμφωνα με την οποία «Καθένας έχει δικαίωμα στην προστασία της υγείας […]». Εξ άλλου, στα άρθρα 21 παρ.3 και 22 παρ.5 του Συντάγματος ορίζεται αντιστοίχως ότι «Το κράτος μεριμνά για την υγεία των πολιτών […]» και «Το κράτος μεριμνά για την κοινωνική ασφάλιση των εργαζομένων, όπως νόμος ορίζει». Από τις τελευταίες αυτές διατάξεις του Συντάγματος συνάγεται ότι το Κράτος και οι οργανισμοί κοινωνικών ασφαλίσεων υποχρεούνται να παρέχουν στα ασφαλιζόμενα πρόσωπα υπηρεσίες υγείας υψηλού επιπέδου (πρβλ. ΣτΕ 400/1986 Ολομ.), οι οποίες πρέπει να καλύπτουν πλήρως τις ανάγκες διάγνωσης και θεραπείας των σχετικών παθήσεων, τις χειρουργικές επεμβάσεις, εφόσον απαιτούνται, ως και γενικώς τις ανάγκες νοσηλείας των εν λόγω προσώπων. Η υποχρέωση αυτή υπόκειται σε νομοθετικούς περιορισμούς, υπό τον όρο ότι οι περιορισμοί αυτοί δεν οδηγούν στην ανατροπή του δικαιώματος στην προστασία της υγείας (βλ. Ολ. ΣτΕ 1187-8/2009, ΣτΕ 475/2016,4/2016, 3786/2014,613/2012 κ.ά.).

3.Επειδή, στο ν. 2676/1999 «Οργανωτική και λειτουργική αναδιάρθρωση των φορέων κοινωνικής ασφάλισης και άλλες διατάξεις» (Α΄ 1) ορίστηκαν τα εξής: άρθρο 1 «1. Συνιστάται νομικό πρόσωπο δημοσίου δικαίου (Ν.Π.Δ.Δ.) με την επωνυμία Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών (Ο.Α.Ε.Ε.). … 2. …», άρθρο 2 «Ο Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών έχει ως σκοπό την ασφαλιστική κάλυψη των προσώπων που αναφέρονται στο επόμενο άρθρο σε περίπτωση γήρατος, αναπηρίας, θανάτου, ατυχήματος, ασθένειας και μητρότητας, καθώς και των μελών της οικογενείας τους σε περίπτωση ασθένειας ή θανάτου τους.», άρθρο 10 «… 5. Με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, που εκδίδεται εντός έξι (6) μηνών από τη δημοσίευση του παρόντος, μετά από γνώμη του Δ.Σ., του Ο.Α.Ε.Ε., εγκρίνεται Κανονισμός Παροχών Ασθενείας σε είδος και σε χρήμα. Με τον Κανονισμό καθορίζεται η έκταση και το ύψος των παροχών ασθενείας, ο τρόπος και η διαδικασία χορήγησής τους, καθώς και κάθε άλλη λεπτομέρεια. 6. …» και άρθρο 12 «… 2. [όπως η παρ. 2 αντικαταστάθηκε από το άρθρο 47 του ν. 2972/2001 (Φ.Ε.Κ. Α΄ 291)] Με προεδρικό διάταγμα, που εκδίδεται μέσα σε έξι μήνες από την έναρξη ισχύος του παρόντος, μ

ε πρόταση των Υπουργών Εθνικής Οικονομίας και Οικονομικών, Εσωτερικών, Δημόσιας Διοίκησης και Αποκέντρωσης και Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, μετά από γνώμη του Διοικητικού Συμβουλίου του Ο.Α.Ε.Ε., η οποία λαμβάνεται με βάση πόρισμα Επιτροπής που συγκροτείται με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, εκδίδεται ο Οργανισμός του Ο.Α.Ε.Ε., …». Κατ’ εφαρμογή της εξουσιοδοτικής διάταξης της παρ. 5 του άρθρου 10 του ν. 2676/1999 εκδόθηκε η 35/1385/01-09-1999 απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων «Έγκριση του Κανονισμού του Κλάδου Υγείας του Οργανισμού Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών (Ο.Α.Ε.Ε.)» (Φ.Ε.Κ. Β΄ 1814), στην οποία ορίζονται τα ακόλουθα: άρθρο 13 «1.- Η παρεχόμενη νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντα σε κρατικά νοσοκομεία και θεραπευτήρια καθώς και σε ιδιωτικά θεραπευτήρια με τα οποία ο ΟΑΕΕ συμβάλλεται. 2.- Στη νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνονται εκτός από την ενδιαίτηση του ασθενούς και οι αναγκαίες ιατρικές φροντίδες, εξετάσεις, φάρμακα κλπ που χορηγούνται σ’ αυτόν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του χωρίς καμία συμμετοχή του στις σχετικές δαπάνες. 3.- Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στη ΒΑ θέση των μετά του οργανισμού κρατικών νοσοκομείων και συμβεβλημένων ιδιωτικών θεραπευτηρίων, καταβάλλοντας: α) Στα κρατικά νοσοκομεία και θεραπευτήρια το ισχύον κάθε φορά τιμολόγιο κλειστού νοσηλίου καθώς και τα εξαιρούμενα του κλειστού νοσηλίου. β) Στα συμβεβλημένα ιδιωτικά θεραπευτήρια, το εκάστοτε ισχύον νοσήλιο ΒΑ θέσης του κρατικού τιμολογίου των ιδιωτικών κλινικών όπως ισχύει κάθε φορά, καθώς και φάρμακα και εξετάσεις όπως καθορίζονται κάθε φορά με απόφαση του Δ.Σ. του ΟΑΕΕ. … 4.- Σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης μπορεί ο ασθενής να εισαχθεί για νοσηλεία και σε μη συμβεβλημένο…..» και άρθρο 14 «1.- Ο ΟΑΕΕ για την παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης δύναται να συνάπτει συμβάσεις με κρατικά νοσοκομεία και ιδιωτικά θεραπευτήρια, με όρους και προϋποθέσεις, που θα συμφωνηθούν μεταξύ των ενδιαφερομένων μερών, μέσα στις κείμενες κάθε φορά διατάξεις, για τα προβλεπόμενα όρια αμοιβών. 2.- Η εισαγωγή ασθενούς στο θεραπευτήριο γίνεται με εισιτήριο, που εκδίδεται από τις αρμόδιες υπηρεσίες του ΟΑΕΕ, του τόπου που θα νοσηλευθεί, μετά από ιατρική γνωμάτευση του νοσοκομείου που νοσηλεύεται με σύμφωνη γνώμη του υγειονομικού οργάνου. 3.- Για την έγκριση και εισαγωγή στο θεραπευτήριο (εισιτήριο εισόδου) σημειώνονται τα ασφαλιστικά στοιχεία του ασθενούς, η πιθανή διάγνωση της νόσου και το θεραπευτήριο, που πρόκειται να εισαχθεί. Εισιτήριο, που δεν έχει χρησιμοποιηθεί μέσα σε (5) ημέρες από την ημέρα εκδόσεώς του, συμπεριλαμβανομένης και αυτής, καθίσταται άκυρο. 4.- Σε περίπτωση που έχει πραγματοποιηθεί εισαγωγή ασφαλισμένου σε κρατικό νοσοκομείο ή ιδιωτικό θεραπευτήριο, το εισιτήριο νοσηλείας μπορεί να χορηγηθεί και εκ των υστέρων, όχι όμως πέραν των πέντε (5) εργασίμων ημερών, από την ημερομηνία εισαγωγής, ακόμη και εάν εντός της προθεσμίας αυτής ο ασθενής εξήλθε από το θεραπευτήριο. Σε περίπτωση εισαγωγής σε μη συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική….».

4. Επειδή, στην προκειμένη περίπτωση, από τα στοιχεία της δικογραφίας, που ελήφθησαν υπόψη και από το πρωτοβάθμιο Δικαστήριο, προκύπτουν τα ακόλουθα: Ο εφεσίβλητος, ασφαλισμένος, με την υπ’ αρ. πρωτ. 7070/24-4-2009 αίτηση, που υπέβαλε στον ΟΑΕΕ, ζήτησε να του αποδοθεί το ποσό των 13. 080 ευρώ, που αντιστοιχούσε στη δαπάνη τοποθέτησης τριών stent κατά την επέμβαση αγγειοπλαστικής στου LAD (τρία σημεία) στο συμβεβλημένο με τον Ο.Α.Ε.Ε. ιδιωτικό θεραπευτήριο με την επωνυμία «Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο» στη Θεσσαλονίκη, προσκομίζοντας τα σχετ

ικά παραστατικά. Ακολούθως, ο Διευθυντής της Διεύθυνσης ΟΑΕΕ Θεσσαλονίκης, αφού έλαβε υπόψη του, αφενός μεν ότι ο ΟΑΕΕ απέδωσε τη δαπάνη νοσηλείας, ήτοι τα ισχύοντα νοσήλια της Β.Α θέσης του κρατικού τιμολογίου, φάρμακα, εξετάσεις, έξοδα και αμοιβή χειρούργου, έξοδα και αμοιβή αναισθησιολόγου και υλικά, αφετέρου δε το γεγονός ότι σύμφωνα με τη γνώμη του ελεγκτή ιατρού τα τρία stent που χρησιμοποιήθηκαν δεν εγκρίνονται, για το λόγο ότι η υπηρεσία απέδωσε την ανωτέρω δαπάνη, σύμφωνα με το άρθρο 13 παρ. 3β΄ του Κανονισμού Παροχών Υγείας του ΟΑΕΕ, με την 7070/28-4-2009 απόφασή του οργανισμός απέρριψε το αίτημα του εφεσιβλήτου. Κατά της απόφασης αυτής, ο τελευταίος άσκησε την με αρ. 9371/2-6-2009 ένσταση ενώπιον της ΤΔΕ του Β΄ Τομέα Θεσσαλονίκης, η οποία, αφού έλαβε υπόψη της, αφενός, την από 17-5-2009 απορριπτική εισήγηση του Διευθυντή του ΟΑΕΕ Περιφερειακής Διεύθυνσης Θεσσαλονίκης, σύμφωνα με το περιεχόμενο της οποίας, ορθώς το Ταμείο δεν ικανοποίησε το αίτημα του ενιστάμενου (ήδη εφεσιβλήτου ), αφετέρου, την κατάθεση του ενιστάμενου, που εμφανίστηκε ενώπιόν της δέχτηκε την ένσταση, με την με αρ. 293/συν.59/19-8-2009 απόφασή της, και ενέκρινε τη σχετική δαπάνη ποσού 13.080 ευρώ. Με την από 27-10-2009 προσφυγή, ο ΟΑΕΕ ζήτησε την ακύρωση της ως άνω απόφασης, προβάλλοντας ότι ο ΟΑΕΕ απέδωσε τη δαπάνη νοσηλείας του εφεσίβλητου, ήτοι τα ισχύοντα νοσήλια της Β.Α θέσης του κρατικού τιμολογίου, φάρμακα, εξετάσεις, έξοδα και αμοιβή χειρούργου, έξοδα και αμοιβή αναισθησιολόγου και υλικά, ορθώς δε, δεν απέδωσε τη δαπάνη τοποθέτησης των τριών stent, καθόσον σύμφωνα με τη γνώμη του ελεγκτή ιατρού τα τρία stent που χρησιμοποιήθηκαν δεν εγκρίθηκαν, για το λόγο ότι η υπηρεσία απέδωσε την ανωτέρω δαπ

άνη, σύμφωνα με το άρθρο 13 παρ. 3β΄ του Κανονισμού Παροχών Υγείας του ΟΑΕΕ. Ο δε εφεσίβλητος, με το από 21-2-2017 νομίμως κατατεθέν υπόμνημά του, ζήτησε την απόρριψη της προσφυγής, προβάλλοντας ότι η τοποθέτηση των τριών stent ήταν απαραίτητη για την ολοκλήρωση της επέμβασης αγγειοπλαστικής, όπως άλλωστε βεβαίωνε και ο θεράπων ιατρός του…………., ενώ στην 44/ΔΙΠΑΣΘΦ71/53754/25/5/2008 εγκύκλιο της Γενικής Διεύθυνσης Παροχών του ΟΑΕΕ ορίζεται ότι ,η δαπάνη για την τοποθέτηση stent δικαιολογείται και χορηγείται από τον ΟΑΕΕ, με την προσκόμιση των σχετικών τιμολογίων και λεπτομερούς ιατρικής γνωμάτευσης του διενεργήσαντος την επέμβαση ιατρού για το είδος των χρησιμοποιηθέντων υλικών και την αναγκαιότητα αυτών. Προς απόδειξη των ισχυρισμών προσκόμισε, μεταξύ άλλων: α)γνωμάτευση του καρδιολόγου του Γενικού Νοσοκομείου Σερρών Στρατή Θεοχάρη, όπου εισήχθη επειγόντως στις 22-2-2008 και νοσηλεύτηκε έως τις 27-2-2008, λόγω οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου, β) το από 27-2-2008 αντίγραφο νοσηλείας του ως άνω Νοσοκομείου, το οποίο περιείχε σύσταση για στεφανιογραφικό έλεγχο, 3)την από 27-2-2008 έκθεση αγγειοπλαστικής στεφανιαίων αρτηριών, στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο, όπου αναφέρεται η τοποθέτηση τριών stent από τον θεράποντα ιατρό του……………, 4)την από 27-2-2008 βεβαίωση του τμήματος καρδιακού καθετηριασμού και επεμβατικής καρδιολογίας της προαναφερόμενης ιδιωτικής κλινικής, όπου αναφέρονται τα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν και στην οποία υπάρχει η, χωρίς αιτιολογία, μη έγκριση της τοποθέτησης των τριών stent, 5)την 7730/13-4-2008 απόδειξη πα

ροχής υπηρεσιών της ως άνω κλινικής, όπου αναφέρεται το κόστος της επέμβασης, ποσού 13.080 ευρώ, 6)το από 28-2-2008 εξιτήριο από το Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο και 7) την 44/ΔΙΠΑΣΘΦ71/53754/25/5/2008 της Γενικής Διεύθυνσης Παροχών του ΟΑΕΕ. Η προσφυγή του ΟΑΕΕ απορρίφθηκε με την εκκαλούμενη απόφαση. ΄Ηδη με την κρινόμενη έφεσή του ο εκκαλών Φορέας αμφισβητεί την ορθότητα της κρίσης του πρωτοβαθμίου Δικαστηρίου επαναλαμβάνοντας όσα υποστήριξε πρωτοδίκως.

5. Επειδή, υπό τα δεδομένα αυτά και σύμφωνα με τις διατάξεις που προπαρατέθηκαν, το Δικαστήριο λαμβάνοντας υπόψη του ότι αφενός μεν ότι ο εφεσίβλητος υπεβλήθη σε επέμβαση αγγειοπλαστικής, για την ολοκλήρωση της οποίας ήταν απαραίτητη η τοποθέτηση των stent, όπως άλλωστε βεβαιώνει σχετικώς και ο θεράπων ιατρός του , αλλά και δεν αντιλέγει ο εκκαλών Φορέας, αφετέρου δε ότι η αιτιολογία του ελεγκτή ιατρού του ΟΑΕΕ, με την οποία δεν εγκρίθηκε η τοποθέτηση των τριών stent, για

το λόγο ότι η υπηρεσία απέδωσε τη δαπάνη νοσηλείας, ήτοι τα ισχύοντα νοσήλια της Β.Α θέσης του κρατικού τιμολογίου, φάρμακα, εξετάσεις, έξοδα και αμοιβή χειρούργου, έξοδα και αμοιβή αναισθησιολόγου και υλικά, δεν ευσταθεί διότι, μεταξύ των απαραίτητων υλικών για την ολοκλήρωση της επέμβασης αγγειοπλαστικής στο LAD (τρία σημεία) ήταν και τα τρία stent, κρίνει ότι ο ΟΑΕΕ και ήδη εκκαλών Φορέας όφειλε την απόδοση της προαναφερόμενης δαπάνης στον εφεσίβλητο, καθώς αντίθετη ερμηνευτική εκδοχή, θα ανέτρεπε, κατά τα ανωτέρω εκτεθέντα στη δεύτερη σκέψη, το συνταγματικώς κατοχυρωμένο δικαίωμα στην υγεία και την αντίστοιχη υποχρέωση του Κράτους και των οργανισμών κοινωνικής ασφαλίσεως να μεριμνούν για την υγεία των πολιτών. Συνεπώς, η εκκαλούμενη η οποία έκρινε ομοίως, ορθά εκτίμησε τα πραγματικά περιστατικά και εφάρμοσε το νόμο, απορριπτομένων των αντίθετων λόγων του εκκαλούντος Φορέα.
6.Επειδή, κατ΄ ακολουθία,, πρέπει να απορριφθεί η κρινόμενη έφεση.

ΔΙΑ ΤΑΥΤΑ.

Απορρίπτει την έφεση.

Κρίθηκε και αποφασίσθηκε στη Θεσσαλονίκη, όπου και δημοσιεύθηκε στο ακροατήριο του δικαστηρίου αυτού σε έκτακτη δημόσια συνεδρίασή του στις 30-7- 2019.

Η ΔΙΚΑΣΤΗΣ Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ